Bentsodiatsepiinien määrääminen

Tämä ohjeistus on tarkoitettu terveysasemien, päihdepalveluiden ja psykiatrian yksiköiden käyttöön. Ohjeistuksen on laatinut Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin (HUS) työryhmä.

Lääkeriippuvuuden määritelmä

Riippuvuusoireyhtymän kriteerit samat riippuvuutta aiheuttaville lääkkeille ja päihteille. KansainväIisen tautiluokituksen ICD-10 mukaan kriteereistä on esiinnyttävä vähintään kolme yhtä-aikaisesti kuukauden ajan viimeisimpien 12 kuukauden aikana tai toistuvasti, mikäli jaksot ovat kuukautta lyhyempiä.
Esiinnyttävä kolme tai useampi seuraavista:

  • pakonomainen käyttö
  • käytön hallinta kadonnut
  • vieroitusoireet liittyen käytön päättymiseen tai vähentymiseen
  • toleranssin kasvu
  • päihteenkäyttö muuttuu elämän keskeiseksi asiaksi
  • käyttö jatkuu huolimatta sen aiheuttamista haitoista

Vastaanotolla pakonomaisuus ilmenee lääkehakuisuutena:

  • pelkoa siitä, että lääkitystä muutetaan tai vähennetään.
  •  torjuva suhtautuminen muuhun psyykelääkitykseen kuin bentsodiatsepiinilääkityksiin

Toleranssin kasvusta ja lääkityksen hallinnan katoamisesta kertovat

  • yhenevä reseptin uusimisväli
  • toistuvasti katoavat reseptit 
  • vaikeudet noudattaa sovittuja reseptin uusimiskäytäntöjä, esim. lyhyellä varoitusajalla perjantaisin reseptien uusintapyynnöt.

Yleisiä periaatteita bentsodiatsepiinien määräämisestä

  • Harkitse tarkoin, ennen kuin määräät potilaalle ensimmäisen bentsodiatsepiinilääkkeen tai sen tyyppisen PKV- valmisteen (PKV = pääasiassa keskushermostoon vaikuttava). Potilaalle ei tule määrätä ensimmäisellä vastaanottokäynnillä PVK-lääkkeitä, ellei se ole lääketieteellisesti perusteltua ja välttämätöntä.
  • Potilaat arvioidaan diagnostisesti ja suunnitellaan asianmukainen hoito (esim. ahdistuneisuushäiriössä ensisijaisesti SSRI-ryhmän lääkkeet, terveysasemien psykiatristen hoitajien hoitojakso). 
  • Jos päädytään bentsodiatsepiinilääkitykseen, sen aloittamisesta, toteuttamisesta ja lopettamisesta tehdään konkreettinen hoitosuunnitelma. 
  • Jokaisen bentsodiatsepiinireseptin tarve tulee arvioida aina ennen uusimista 
  • Jos potilasta ei voida vieroittaa bentsodiatsepiinien pitkäaikaiskäytöstä, määrätään pienin mahdollinen lääkeannos ja -määrä.
  • Käytä iteroituja reseptejä, joista apteekki kerralla antaa potilaalle vain pienen annoksen. Määritä reseptiin lääkkeen luovutusväli apteekkia varten.
  • Jos potilaalla on alkoholin tai muiden päihteiden ongelmakäyttöä, bentsodiatsepiinejä ei kirjoiteta. Pitkäaikaista, hoitoyksiköstä määrättyä bentsodiatsepiinilääkitystä ei tule kuitenkaan lopettaa äkillisesti, koska vieroitusoireet voivat olla vaarallisia. Sellaisessa tilanteessa potilaan voi ohjata vieroitushoito-osastolle tai lääkityksen voi lopettaa asteittain kirjoittamalla bentsodiatsepiineja pienenevin annoksin. 
  • Alkoholivieroitusoireiden hoidossa lyhytaikainen bentsodiatsepiinilääkitys on ensisijainen.
  • Huumausaineiden käyttöä epäiltäessä on syytä ottaa virtsan huumeseula ja tutkia potilas mahdollisten pistonjälkien löytämiseksi.
  • Hävinneiden bentsodiatsepiinireseptien tilalle ei kirjoiteta uusia ennenaikaisesti.
  • Sähköiset potilastietojärjestelmät: tarkista potilaalle aikaisemmin määrätty lääkitys.

Hoitopaikan valinta

  • Päihdepalveluihin ja yhdistettyihin mielenterveys - ja päihdepalveluihin kuuluvat bentsodiatsepiinien suurannoskäytön (= selvästi hoitosuositukset ylittävän) ja päihdeongelmiin liittyvän bentsodiatsepiinien käytön arviot ja bentsodiatsepiinivieroitukset sekä bentsodiatsepiiniriippuvuuden ja -vieroitustarpeen arvioon liittyvät konsultaatiot.
  • Psykiatrian konsultaatioon tai hoitoon kuuluvat bentsodiatsepiineja käyttävät potilaat, joiden psykiatrinen oire tai häiriö ei ole hoidettavissa perusterveydenhuollon keinoin.
  • Terveysasemilla hoidetaan potilaat, joilla ei ole vakavaa päihdehäiriötä tai vakavaa psykiatrista häiriötä eikä bentsodiatsepiinien suuriannoksista käyttöä. Lisäksi terveysasemilla voidaan hoitaa (mielenterveys-)päihdepalveluissa arviossa olleet potilaat, joiden lääkehoito bentsodiatsepiineilla on hoidollisesti perusteltua ja lääkitys on terveysasemalla toteutettavissa.
  • Tiedon siirtämiseksi hoitoyksiköstä toiseen kirjoitetaan lähete tai sovitaan paikallisesti jokin muu selkeä tapa.
  • Lähettävä taho vastaa lääkehoidosta, kunnes hoidon siirtyminen on varmistettu yksiköiden kesken.
  • Bentsodiatsepiinilääkitys keskitetään yhteen hoitopaikkaan ja mieluiten yhdelle hoitavalle lääkärille.

Lääkesuosituksia

  • Bentsodiatsepiinivalmisteista lääkeainemetabolialtaan turvallisimpia vaihtoehtoja vanhuksille ja potilaille, joilla on heikentynyt maksan toiminta, ovat yleensä esimerkiksi oksatsepaami ja tematsepaami.
  • Avohoidossa väärinkäyttöriskin takia vältettäviä ovat lyhytvaikutteiset ja ultralyhytvaikutteiset bentsodiatsepiinit, kuten loratsepaami, alpratsolaami, triatsolaami ja midatsolaami sekä diatsepaamin 10 mg tablettikoko ja myös tematsepaami.
  • Lääkärin on hyvä perehtyä käytettävissä oleviin valmisteisiin ja opetella käyttämään muutamaa niistä.

Suositus päivystysluonteiseksi lääkitykseksi:

  • Jokainen terveysasemalääkäri tai päivystävä lääkäri on velvollinen hoitamaan sekä huolehtimaan tarvittavasta jatkohoidosta, mikäli hoitava lääkäri ei ole saavutettavissa.
  • Pääsääntöisesti bentsodiatsepiinireseptejä ei kirjoiteta päivystysaikaan.
  • Jos bentsodiatsepiinilääkitys on välttämätöntä (esim. on olemassa vakavien bentsodiatsepiinivieroitusoireiden riski), suositellaan minimilääkitystä esim. klooridiatsepoksidi 25 mg x 3 XXIV estämään kouristuksia.
  • Jos potilas käyttää suurta bentsodiatsepiiniannosta, vakavat vierotusoireet tulevat vasta usean päivän jälkeen, jolloin ehditään tavoitella hoitavaa lääkäriä. 
  • Poikkeus: Jos potilas käyttää suurta alpratsolaamiannosta, kouristusriski tulee alle vuorokaudessa. Tällöin klooridiatsepoksidin tai oksatsepaamin määrääminen on perusteltua.

Reseptin luovutus

  • Päihtyneelle ei määrätä bentsodiatsepiineja eikä luovuteta reseptiä.
  • Bentsodiatsepiinireseptit on haettava pääsääntöisesti henkilökohtaisesti (poikkeuksena liikuntarajoitteiset).
  • Reseptiä haettaessa on näytettävä kuvallinen henkilötodistus, ellei potilas ole ennestään tuttu. 
  • Sovitaan, että vanha resepti palautetaan uutta noudettaessa.

Apteekkisopimus

  • Käytetään lääkehoidon keskittämisen tukena.
  • Lääkärin on sitouduttava vastaamaan potilaan lääkityksestä ja esim. loma-ajat on suunniteltava etukäteen. 
  • Ennen lomaa tarkista, etteivät kenenkään lääkkeet lopu lomasi aikana. Ilmoita sijainen ko. apteekkiin (sovittava toimipistekohtaisesti) ja kirjaa se samoin kuin tieto sopimusapteekista potilaskertomukseen.

Apteekkisopimusmalli (pdf) Valviran sivuilla

Lähteet

Sosiaali- ja terveysministeriön asetus lääkkeen määräämisestä 2.12.2010/1088.(Finlex)

Valviran ohje: Bentsodiatsepiinien määrääminen

Alkoholiongelmaisen Käyp hoito -suositus
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Päihdelääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. 7.2.2011.