Tietojen kirjaaminen kotikäynneistä

Hyvinvointia edistävien kotikäyntien asiakaskohtainen seurantatieto kertyy kotikäyntien aikana tehdyistä haastatteluista, keskustelumuistiinpanoista, tilannearvioista sekä muista elinolosuhteita koskevista tiedoista.

Tietojen kirjaamisessa on käytössä erilaisia menetelmiä

Haastattelulomakkeen tiedot kirjataan monessa kunnassa potilas-/asiakastietojärjestelmään (esim. Pegasos, Effica) asiakkaan suostumuksella. Yhtenäistä käytäntöä ei ole sille, mihin paikkaan ja mille näkymälle hyvinvointia edistävällä kotikäynnillä saatu tieto kirjataan. Suomessa käytössä oleviin potilastietojärjestelmiin ei toistaiseksi ole sisältynyt sellaista yhteistä näkymälehteä, johon kirjattaisiin asiakkaan hyvinvoinnin ja terveyden edistämiseen ja ehkäiseviin palveluihin liittyvää tietoa. Tulevaisuudessa versiopäivitykset esim. Efficassa mahdollistavat rinnakkaisnäkymän luomisen eri näkymältä toiselle.

Mikäli kotikäynnin seurauksena syntyy asiakkuus, tehdään merkinnät yleensä hoito- ja palvelusuunnitelmaan, kotihoidon ns. tiivistelmälehdelle tai hoitotyön kertomukseen. Erityistyöntekijät kirjaavat joskus tietoa omalle ammatilliselle näkymälleen (esim. sosiaalityö, fysioterapia). Monessa kunnassa kotihoidon tiivistelmälehdelle tai toteutuslehdelle tehdään merkinnät siitäkin huolimatta, että asiakkuutta ei synny.

Esimerkki hyvinvointia edistävän kotikäynnin kirjaamisesta
Etelä-Karjalan sairaanhoitopiirissä (EKSOTE) kotihoito tekee hyvinvointia edistäviä kotikäyntejä. Tiedot kirjataan rakenteisesti, yhteenvetomaisesti Effica-potilastietojärjestelmään KHTIIV-lomakkeelle. Hyvinvointia edistävän kotikäynnin yhteenvedon kirjaamisrunko löytyy järjestelmän fraasivalikosta omana sisältöryhmänään KHKYS > Ennaltaehkäisevä kotikäyntikysely. Täältä valitaan listasta EEKK/ennaltaehkäisevä kartoitus. Kirjaamisessa käytetään kansallisia otsikoita ja koodein varustettuja sisältömerkintöjä, jotka tulevat myös suoraan tilastoalustalle.

Sisältömerkintöjen avulla saadaan raportoitua suunnitellut ja toteutuneet hyvinvointia edistävät kotikäynnit, mahdollinen osa-alue, joka on aiheuttanut jatkotoimenpiteitä, sekä sovittu seuranta. Myös suunnitellut mutta jostain syystä toteutumattomat hyvinvointia edistävät kotikäynnit tilastoidaan.

Tilastoituvina mittaritietoina kirjataan esim. RR sekä audit. Muut Effica-käyttäjät näkevät vaivattomasti tämän kirjauksen, kuten myös muutkin strukturoitujen lomakkeiden (esim. YLE, erikoisalakohtaiset ja ammatilliset lomakkeet) kirjaukset, yhdistelmänäytön kautta.

Kirjausnäkymä

Päivämäärä, kellonaika, asiakkaan nimi, tekijä
Hyvinvointia edistävä kotikäynti

Lisätietoja: paula.marttinen(at)eksote.fi

Tietosuoja

Tietosuojan kannalta on hyvä ottaa huomioon seuraavat asiat:

• Käynti on vanhukselle vapaaehtoinen, eli siihen tarvitaan haastateltavan suostumus. Iäkkään tulee ennen tietojensa antamista myös tietää, mitä kerätyille tiedoille tapahtuu.
• Tietojen kirjaamiseen haastattelulomakkeelle tarvitaan lupa haastateltavalta. Samalla kerrotaan myös haastattelijan vaitiolovelvollisuus.
• Kotikäynnillä saadun tiedon seurauksena tapahtuva yhteydenotto voi toteutua vain asiakkaan luvalla (esim. omalääkäri, apuvälinetarpeen arviointi jne.).

Tietojen käsittelyyn tarvitaan iäkkään suostumus

Tietojen käsittelyyn (ml. kerääminen) ja tietojen luovuttamiseen tarvitaan haastateltavan henkilön suostumus. Suostumusta edellytetään myös silloin, kun haastattelija on yhteydessä eri tahoihin asiakkaan palvelujen järjestämiseksi. Suostumus voidaan pyytää haastattelun yhteydessä, ja tällöin on huolehdittava siitä, että se on tarpeeksi yksilöity.

Kun hyvinvointia edistäviä kotikäyntejä toteuttaa erillinen hanke tai järjestö ilman ostopalvelusopimusta kunnan kanssa, tarvitaan tietojen kirjaamiseen iäkkään henkilön suostumus. Iäkkään suostumus tarvitaan myös tietojen luovuttamiseen.

Henkilötietojen kerääminen ja käyttö

Iäkkäiden hyvinvointia edistävät kotikäynnit voidaan katsoa sosiaalihuoltolain mukaiseksi muuksi sosiaalipalveluksi ja/tai terveydenhoitolaissa määritellyn mukaiseksi palveluksi, jota kunnat lain mukaan voivat järjestää. Henkilötietolain näkökulmasta on tärkeää määritellä hyvinvointia edistävillä kotikäynneillä kootun ja käsiteltävän tiedon käyttötarkoitus sekä henkilötietolain mukainen käsittelyn peruste. Tiedoilla on ainakin seuraavia käyttötarkoituksia:

1. Eivät edellytä henkilötietojen keräämistä, silloin kun iäkkäät henkilöt ohjataan tarvittaessa muiden palvelujen piiriin (käynti lääkärillä tai sosiaalityöntekijän luona, osallistuminen liikuntaryhmään tai muuhun ryhmään) tai silloin kun on tarkoitus kerätä yleistä tietoa esim. iäkkään väestön asumisesta, elinoloista ja toimintakyvystä tilastoja tai vaikkapa hyvinvointikertomusta varten. Henkilötietoja ei edellytetä myöskään silloin, kun hankitaan iäkkäiltä palautetietoa toiminnan arviointia varten.
2. Edellyttävät henkilötietojen käyttöä, silloin kun tietoja iäkkään terveydestä ja hyvinvoinnista luovutetaan hoito- ja palvelusuunnitelmaan tai asiakas-/potilasasiakirjoihin.

Tietojen siirtäminen haastattelulomakkeelta edellä mainittuihin käyttötarkoituksiin ei edellytä haastattelulomakkeen kovin pitkäaikaista säilyttämistä. Kannattaa harkita, onko tarpeen kerätä ja tallentaa suurta määrää tietoa mahdollisen tulevan asiakkuuden varalle. Myöskään tarkoituksenmukaisuussyyt eivät puolla tämän tyyppistä tiedonkeruuta. Tietojen kerääminen etukäteen ei myöskään poista tarvetta varmistaa niiden virheettömyyttä asiakkuuden konkretisoituessa. Pelkästään hyvinvointia edistävän kotikäynnin myötä iäkkäälle henkilölle ei muodostu asiakas-/potilassuhdetta.

Jos haastattelulomakkeet kootaan asiakkaan nimellä, niistä muodostuu henkilötietolain mukainen henkilörekisteri. Tällöin on laadittava mm. rekisteriseloste ja huolehdittava asiakkaan informoinnista.