Usein kysyttyä: Narkolepsia ja sikainfluenssarokote

Onko juuri sikainfluenssarokote lisännyt narkolepsia-tapauksia Suomessa?

Kansallinen narkolepsiatyöryhmä pitää todennäköisenä, että Pandemrix-rokotus myötävaikutti Suomessa 4 - 19-vuotiailla havaittuun narkolepsian lisääntymiseen. Työryhmän mukaan näyttää todennäköisimmältä, että rokote on lisännyt narkolepsiaa yhteisvaikutuksessa jonkin muun tekijän kanssa. Työryhmän loppuraportti valmistui 31.8.2011.

Kansallisen narkolepsiatyöryhmän loppuraportti (pdf 525 kt)

Onko sikainfluenssa voinut laukaista narkolepsian?

THL:n tutkimustulokset eivät tue ajatusta, että sikainfluenssa olisi laukaissut narkolepsian. Virologisissa tutkimuksissa vain alle 10 prosenttia narkolepsiaan sairastuneista lapsista ja nuorista oli sairastanut sikainfluenssainfektion.  Rokottamattomilla narkolepsia ei ole lisääntynyt sikainfluenssaepidemian jälkeen.

Aiheuttiko tehosteaine narkolepsian?

Tutkimuksemme ovat vielä kesken, joten emme tiedä varmasti, mikä tehosteaineen merkitys oli. Tämän asian selvittäminen on kuitenkin edelleen keskeistä, sillä narkolepsia on nyt liitetty vain Pandemrix-rokotteeseen, jossa tehosteainetta oli käytetty. Lisäksi olemme havainneet, että noin neljäsosalla Pandemrix-rokotuksen jälkeen narkolepsiaan sairastuneista potilaista on rokotteen AS03-tehosteaineeseen sitoutuvia vasta-aineita. Kun näitä vasta-aineita on viime aikoina tutkittu tarkemmin, on voitu osoittaa, että Pandemrix-rokotteen saaneiden lasten veren vasta-aineet sitoutuivat laboratoriokokeissa Pandemrix-rokotteen antigeeniseokseen. Täten voidaan olettaa, että myös antigeeniseoksella voi olla osuutta narkolepsian syntyyn.

Onko narkolepsia lisääntynyt muilla kuin lapsilla ja nuorilla?

Suomessa narkolepsian on toistaiseksi todettu lisääntyneen vain 4 -19 -vuotiailla lapsilla ja nuorilla.

Miksi narkolepsia on nyt lisääntynyt vain lapsilla ja nuorilla eikä aikuisilla?

Epäilemme, että se johtuu lasten ja nuorten immuunijärjestelmän toiminnan erilaisuudesta aikuisiin verrattuna. Narkolepsiaa pidetään immuunivälitteisenä sairautena. Lapsilla ja nuorilla herkkyys sairastua tiettyihin immuunivälitteisiin sairauksiin, kuten tyypin 1 diabetekseen on yleisempää kuin aikuisilla.

Mistä voi hakea korvausta Pandemrix-rokotteen aiheuttamista haittavaikutuksista?

Korvausta voi hakea Lääkevahinkovakuutuspoolista. Vakavien haittojen korvattavuudesta päätetään tapauskohtaisesti.

Miten rokote laukaisi narkolepsian?

Emme vielä tiedä, miten rokote laukaisi narkolepsian, mutta tutkimuksemme aiheen parissa jatkuvat.

Ovatko sairastumiseen vaikuttaneet muutkin tekijät kuin rokote?

Narkolepsiaa pidetään ns. autoimmuunisairautena. Tällaiset taudit kehittyvät yleensä hitaasti ja niiden syntyyn tarvitaan usein monta ulkoista tekijää. Sairastuneilla on ollut perinnöllinen alttius narkolepsiaan. Lisäksi taudin puhkeamiseen tarvitaan ympäristötekijöitä. Pandemrix-rokote on toiminut tällaisena ympäristötekijänä. On mahdollista, että rokotteen lisäksi mukana on ollut muita ympäristötekijöitä, minkä vuoksi vain pieni osa riskiperimän omaavista lapsista sairastui rokotuksen yhteydessä.

Onko Pandemrix voinut laukaista muitakin sairauksia kuin narkolepsian? 

Pandemrix-rokote ei THL:n alustavien tutkimusten mukaan näytä lisänneen muiden immuunivälitteisten tautien riskiä lapsilla. Olemme selvittäneet KELA:n tilastojen avulla muiden immuunivälitteisten tautien, kuten tyypin 1 diabeteksen ja keliakian esiintyvyyttä vuosina 2008-2011. Alle 16-vuotiailla lapsilla ei ole havaittu ajallisesti Pandemrix-rokotukseen liittyviä muutoksia tyypin 1 diabeteksen tai keliakian esiintyvyydessä. Selvitämme muiden immuunivälitteisten tautien esiintymistä tarkemmin sekä lapsilla että aikuisilla. Toivomme saavamme työmme päätökseen kevään 2013 aikana.

Voiko narkolepsian saada vielä kuukausien tai vuosien jälkeen rokottamisesta?

Rokotusten haittarekisteriin ilmoitetuissa tapauksissa narkolepsia on puhjennut keskimäärin 2 - 3 kuukauden kuluttua rokotuksesta. Valtaosalla oireet ovat ilmenneet muutaman kuukauden kuluttua, joillakin yli puolen vuoden päästä. Narkolepsian puhkeaminen useampien kuukausien tai vuosien jälkeen on hyvin epätodennäköistä.

Kuinka paljon narkolepsia on lisääntynyt?

Ennen vuotta 2009 narkolepsian ilmaantuvuus suomalaisilla lapsilla ja nuorilla oli hyvin harvinaista, alle yksi / 100 000. Elokuussa 2011 valmistui selvitys, joka kattoi vuosina 2009 ja 2010 diagnoosin saaneet uudet lasten ja nuorten tapaukset. Tämän selvityksen mukaan rokottamiseen liittynyt lisääntynyt riski oli kuusi narkolepsiatapausta 100 000 rokotettua kohden 4 -19 -vuotiaiden ikäryhmässä rokotusta seuraavan kahdeksan kuukauden aikana. Riski oli 12,7-kertainen samanikäisiin rokottamattomiin verrattuna. Alle 4-vuotiailla lapsilla ja yli 19-vuotiailla aikuisilla vastaavaa narkolepsian lisääntymistä ei havaittu. Vuonna 2011 sairaaloiden poistoilmoitusrekisteriin kirjattujen narkolepsiadiagnoosin saaneiden tapausten arviointi on käynnissä.

Kuinka monta Pandemrixiin liittyvää narkolepsiatapausta on ilmoitettu rokotusten haittavaikutusrekisteriin?

THL:n ylläpitämään valtakunnalliseen rokotusten haittarekisteriin oli 27.2.2013 mennessä ilmoitettu 152 Pandemrix-rokotuksen jälkeen ilmennyttä narkolepsiatapausta. Näistä 120:lla narkolepsiaan liittyi myös katapleksia. 32 potilaalla tauti ilmenee pelkästään narkolepsiana Diagnostiset tutkimukset on saatu päätökseen valtaosalla ilmoitetuista haittatapauksista.

Ovatko narkolepsia-tapaukset lisääntyneet muuallakin kuin Suomessa?

Suomen lisäksi Ruotsissa, Norjassa, Irlannissa, Islannissa ja Ranskassa ja Iso-Britanniassa on ilmennyt odotusarvoa enemmän narkolepsia-tapauksia. Pohjoismaissa Tanskaa lukuunottamatta Pandemrix-rokotetta annettiin suurelle osalle lapsista ja nuorista. Pandemrix-rokotetta on annettu satoja tuhansia annoksia myös muissa maissa, mutta muualla Pandemrixilla rokotettuja 4 -19 -vuotiaita on selvästi vähemmän kuin Pohjoismaissa. Pandemrixin kaltaista Arepanrix-rokotetta on Kanandassa annettu 4 -19 -vuotiaille lähes kaksi miljoonaa annosta ilman että narkolepsian olisi toistaiseksi havaittu lisääntyneen.

Narkolepsiaan sairastuneiden 4 - 19 -vuotiaiden määrät seitsemässä maassa (pdf 97 kt)

Kyseisistä maista Suomi, Ruotsi, Norja ja Irlanti ovat saaneet Pandemrix-rokotteen ja narkolepsian yhteyttä selvittävät tutkimukset päätökseen ja julkaisseet tuloksensa. Englannissa ja Walesissa tutkimus valmistui vuonna 2012, ja tulokset julkaistiin helmikuussa 2013.

Kesäkuussa 2011 Ruotsin lääkelaitoksen julkaisemassa loppuraportissa todettiin, että narkolepsiaan sairastumisen riski rokotettujen keskuudessa oli 4,2 sataa tuhatta lasta/nuorta kohden vuodessa, kun rokottamattomien riski oli 0,64/100 000. Laskennallisesti narkolepsian ilmaantuvuus Ruotsissa oli 6,6-kertainen rokotettujen lasten ja nuorten keskuudessa rokottamattomiin verrattuna. Rokottamisen aiheuttama narkolepsiatapausten lisäys oli siten 3,6 jokaista 100 000 rokotettua kohti. Yhteenvedossaan Ruotsin lääkelaitos toteaa, että rokottamisen ja narkolepsiaan sairastumisen välillä on yhteys.

Irlannissa narkolepsiaan sairastumisen riski Pandemrix-rokotteen saaneilla lapsilla oli yhtä suuri kuin Suomessa: suhteellinen riski oli 13-kertainen ja rokottamisen aiheuttama narkolepsiatapausten lisäys 5 jokaista 100 000 rokotettua lasta ja nuorta kohti, kuten huhtikuussa 2012 julkaistussa raportissa todettiin.

Myös Iso-Britannian 4–18-vuotiaisiin lapsiin ja nuoriin keskittyvän tutkimuksen tulokset narkolepsian ja Pandemrixin välisestä yhteydestä osoittivat merkitsevästi lisääntyneen riskin. Suhteellinen riski vaihteli 14 ja 16 kertaisen välillä sen mukaan kuinka kauan aikaa rokottamisesta oli kulunut. Rokote myötävaikutti yhden tapauksen ilmenemiseen jokaista 55 000 annettua rokoteannosta kohti.

Missä maissa Pandemrix-rokotetta on käytetty?

Pandemrixia on käytetty ainakin 19 EU maassa, Japanissa ja kehitysmaissa. Maailmassa ainakin 90 miljoonaa ihmistä on saanut Pandemrix-rokotteen. Heistä lapsia on yli 4 miljoonaa. Euroopassa Pandemrix-rokotetta annettiin pandemian aikana ainakin 30 miljoonalle ihmiselle. Lisäksi Pandemrixin kaltaista rokotetta, Arepanrixia, on käytetty Kanadassa.

Influenssakauduella 2010 - 2011 Pandemrix-rokotetta käytettiin myös niissä maissa, joissa sikainfluenssavirus aiheutti eniten influenssaa ja joissa muita kausi-influenssarokotteita ei ollut riittävästi saatavilla, esimerkiksi Iso-Britanniassa.

Voiko sikainfluenssarokotteella olla muita yllättäviä haittavaikutuksia?

THL on saanut haittaepäilyilmoituksia erilaisten immuunivälitteisten tautien ja sikainfluenssarokotteen välisestä yhteydestä. Toistaiseksi näistä on varmistunut vain narkolepsia.

Selvitykset sikainfluenssarokotteen ja muiden autoimmuunivälitteisten tautien välisestä yhteydestä Suomessa jatkuvat. Ne perustuvat sairaaloiden poistoilmoitusrekisterin tietoihin, joita yhdistetään sikainfluenssarokotustietoihin. Yksittäisiin potilaisiin ei tässä vaiheessa oteta yhteyttä. Tutkimusten tuloksista tiedotetaan erikseen kevään 2013 aikana.

Onko narkolepsia yleistynyt muiden rokotusten yhteydessä?

Tällaista ei ole osoitettu.

Miten narkolepsian ja sikainfluenssarokotteen välistä yhteyttä on tutkittu?

Elokuussa 2011 Suomessa saatettiin päätökseen epidemiologinen tutkimus, niin sanottu takautuva kohorttitutkimus. Kansainvälisenä yhteistyönä on tehty myös tapaus-verrokkitutkimusta. Lisäksi on käynnissä vain Suomessa tehtävä immunologinen tutkimus, jonka alustavia tuloksia on julkaistu työryhmän loppuraportissa. Tuloksia käytettiin myös lokakuun alussa tehdyn uuden kausi-influenssarokotusten ikäperusteisen suosituksen laadinnassa.

Kaikki nämä tutkimukset tehdään hyviä kansainvälisesti sovittuja tutkimustapoja noudattaen, tarkoin säänneltyinä ja kontrolloituina.

Tiedote: THL antaa tarkistetut ohjeet kausi-influenssarokotuksista (10.10.2012)

Lue lisää Narkolepsia ja sikainfluenssarokote -tutkimuksesta

Mikä on kansainvälisen tapaus-verrokkitutkimuksen tilanne?

Suomi osallistui yhdessä seitsemän muun Euroopan maan kanssa eurooppalaisen VAESCO-verkoston (Vaccine Adverse Event Surveillance & Communication) kautta narkolepsiaan sairastumisen riskitekijöitä kartoittavaan tapaus-verrokkitutkimukseen. Euroopan tartuntatautiviraston rahoittama ja kansainvälisen Brighton Collaboration -järjestön koordinoima VAESCO-verkosto esitteli alustavia tutkimustuloksia Euroopan lääkeviraston järjestämässä asiantuntijakokouksessa heinäkuussa 2011 ja jätti loppuraporttinsa syyskuussa 2012.

Tulokset vahvistivat, että narkolepsian ja Pandemrix-rokotteen välillä oli yhteys Suomessa ja Ruotsissa. Muissa VAESCOn väliraporttia varten toimitetuissa aineistoissa Pandemrix-rokotteen saaneiden 4 -19 -vuotiaiden määrä oli niin alhainen, ettei johtopäätöksiä yhteyden olemassaolosta tai sen puuttumisesta voitu tehdä.

Narcolepsy in association with pandemic influenza vaccination - raportti (pdf 8,2 Mt) (ECDC)

Onko  immunologisesta  ja virologistesta tutkimuksesta jo saatavissa tuloksia?

Sekä immunologisen että virologisen tutkimuksen tulokset on esitelty loppuraportissa.

Yhteenvetona voidaan todeta, että Pandemrix-rokottamiseen liittynyt narkolepsia on kaikissa tutkituissa tapauksissa havaittu henkilöillä, joilla on narkolepsian riskiperimä. Koska taudin yhteys tähän immuunivastetta säätelevään riskiperimään on niin voimakas, narkolepsiaa pidetään immuunivälitteisesti syntyvänä sairautena.

Noin neljäsosalla Pandemrix-rokotuksen jälkeen narkolepsiaan sairastuneista potilaista on THL:ssä tehdyissä tutkimuksissa havaittu rokotteen AS03-tehosteaineeseen sitoutuvia vasta-aineita. Skvaleenia sisältävien tehosteaineiden ei aiemmin ole raportoitu aiheuttavan vasta-aineiden muodostusta. Nyt tehdyn alustavan havainnon merkitykseen paneudutaan jatkotutkimuksissa.

Virusvasta-ainetutkimukset antoivat myös viitteitä siitä, että vain alle 10 prosenttia narkolepsiaan sairastuneista lapsista ja nuorista oli sairastanut sikainfluenssainfektion. Sikainfluenssainfektiolla ei siten näytä olevan merkittävää roolia tai yhteisvaikutusta Pandemrix-rokotteen kanssa narkolepsian synnyssä.

Miten immunologisia tutkimuksia tehtiin?

Immunologiset tutkimukset alkoivat tutkimusmetodien kehittämisellä. Vuoden 2011 aikana THL:n immuunivasteyksikkö otti vastaan tutkimusnäytteitä 41 narkolepsiaan sairastuneelta potilaalta eri puolelta Suomea. Näistä verinäytteistä tutkittiin narkolepsiaan aiemmin liitetyn riskialleelin (HLA DQB1*0602) esiintyvyyttä. Kerätyistä verinäytteistä tutkittiin vasta-ainemuodostusta Pandemrix-rokotteen tehosteainetta eli adjuvanttia kohtaan sekä rokotteen virusproteiineja ja antigeeniseosta kohtaan.

Miksi tutkimusten käynnistämisessä ja tulosten saamisessa meni näin kauan?

Olimme ylioptimistisia arvioidessamme, kuinka nopeasti tutkimussuunnitelmat valmistuvat kansainvälisessä yhteistyössä. Myös kotimaisten tutkimuslupien saanti on vienyt oman aikansa. Potilasasiakirjojen etsintä sairaaloiden arkistoista ei sekään käynyt käden käänteessä.

Onko narkolepsian ja pandemiarokotteen välisestä yhteydestä julkaistu vertaisarvioituja tieteellisiä raportteja?

Kansainvälisessä Sleep-lehdessä ilmestyi joulukuussa 2011 raportti, jossa kerrottiin keskimäärin seitsemän viikkoa pandemiarokotuksen jälkeen ilmaantuneesta 16 narkolepsiatapauksesta ranskalaisilla, kanadalaisilla ja yhdysvaltalaisilla lapsilla ja aikuisilla.

Raporttia kommentoinut pääkirjoitus muistutti, että vaikka on tärkeää julkaista kaikki pandemiarokotuksia koskevat uudet turvallisuushavainnot, johtopäätösten tekemiseen tarvitaan lisää tutkimusta. Vain hyvin suunniteltujen epidemiologisten tutkimusten avulla voidaan ymmärtää havainnon ja rokottamisen välinen todellinen yhteys.

Kansallisen narkolepsiatyöryhman loppuraportin tuloksiin perustuva englanninkielinen artikkeli julkaistiin PLoS ONE lehdessä maaliskuussa 2012.

PLoS ONE -lehden artikkeli

Sleep-lehden raportti

Onko Pandemrix aiheuttanut sen ottaneille tavallista enemmän keskenmenoja?

Suomessa noin 10 000 raskautta keskeytyy spontaanisti joka vuosi. Rokotusten haittavaikutusrekisteriin oli 31.8.2011 mennessä raportoitu 21 alkuraskauden keskenmenoa. Tämä määrä ei ylitä tavanomaista odotettua keskenmenojen määrää.

Onko sikainfluenssarokote lisännyt keskenmenon riskiä?

Helmikuun 2011 alussa valmistuneessa selvityksessä ei ole viitteitä siitä, että sikainfluenssarokote olisi lisännyt keskenmenon riskiä. Selvityksessä verrattiin loka-joulukuun 2009 tietoja vuosien 2006-2008 vastaaviin tietoihin. Vertailussa tarkasteltiin syntymärekisteriä, tilastokeskuksen kuolemansyytietoja, rokotustietoja ja hoitotoimenpiderekisterin tietoja. Keskenmenot kirjataan hoitotoimenpiderekisteriin silloin kun ne on hoidettu sairaalassa. Näissä tietolähteissä ei ole viitteitä siitä, että Pandemrix olisi yhteydessä keskenmenoihin.

Miksi THL käynnisti selvityksen keskenmenojen ja sikainfluenssarokotteen välisestä yhteydestä?

Selvitys päätettiin tehdä jo ennen kuin raskaana olevien naisten rokotukset aloitettiin. Tämä sen vuoksi, että Pandemrixia ei oltu aiemmin annettu laajassa mitassa raskaana oleville, ja Euroopan lääkelaitos nimenomaan kehotti maita seuraamaan myös Pandemrix-rokotusten vaikutuksia raskaana oleviin.

Kuinka voidaan olla varmoja siitä, että rokotus ei ole lisännyt keskenmenon riskiä?

On tärkeää ymmärtää, että keskenmenon ajallinen yhteys rokotteeseen ei ole todiste syy-seuraus-suhteesta. Tuhat raskautta kuukaudessa keskeytyy sikainfluenssarokotuksista riippumatta. Nyt tehdyn vertailun tulokset ovat erittäin rauhoittavia; ei ole viitettä siitä, että keskenmenojen määrä olisi ennalta odotettua suurempi.

Koska saamme raskauden ja rokottamisen yhteydestä lisää tietoa?

Syksyllä tehdään uusi vertailu, kun sairaaloiden poistoilmoitustiedot vuoden 2010 raskauksista valmistuvat. Osa sikainfluenssarokotteista annettiin raskaana oleville vasta viime vuoden puolella. Muuten tutkimuksia ei jatketa, jollei rokotusten haittarekisterissä tule esille jotain erityistä hälyttävää. Tähän mennessä keskenmenot eivät ole nousseet siellä esiin.

Onko narkolepsiaselvitys hidastuttanut keskenmenojen ja sikainfluenssarokotteen välisen yhteyden tutkimista?

Narkolepsiatutkimukset eivät viivästyttäneet keskenmenojen ja sikainfluenssarokotteen välisen yhteyden tutkimista. Nämä tutkimukset kulkivat omia, ennalta suunniteltuja teitään. Keskenmenojen kohdallahan ei ollut kyse narkolepsiatutkimuksen tyyppisestä erikoisselvityksestä.

Mitä tarkoitetaan narkolepsialla?

Narkolepsia on oireyhtymä, jonka vallitseva oire on unihäiriö. Sille on luonteenomaista päiväaikainen väsymys ja katapleksia. Katapleksia tarkoittaa tunnereaktioihin liittyviä äkillisiä lihavoiman menetyskohtauksia. Väsymys on voimakasta ja se ilmenee tahattomana nukahteluna Narkolepsia on sairastuneelle loppuelämän kestävä aivosairaus, joka todennetaan sairaalassa tai uniklinikalla tehtävällä unirekisteröinnillä.

Mikä aiheuttaa narkolepsian?

Tarkkaa syytä ei tunneta, mutta siihen vaikuttavat useat eri tekijät. Yleisen näkemyksen mukaan narkolepsia on ns. autoimmuunitauti. Sairastuneilla on perinnöllinen alttius ja jokin ulkoinen tekijä tai tekijät, kuten infektio, laukaisee sairauden. Vastaanvanlaisen mekansimin on osoitettu johtavan tyypin 1 diabetekseen tai keliakiaan sairastumiseen.

Miten Pandemrix-rokote hankittiin Suomeen?

Rokotteen toimittajaksi valittiin rokotevalmistaja, jonka toimitusvarmuudesta ja laadusta voitiin olla varmoja. Sitova varaus rokotevalmistajan kanssa tehtiin huhtikuun lopussa heti kun uudesta epidemiasta oli saatu Meksikosta ensimmäiset tiedot. Sopimus allekirjoitettiin kesäkuussa. Päätöksen rokotteen hankkimisesta teki sosiaali- ja terveysministeriö Huoltovarmuuskeskuksen kanssa käytyjen neuvottelujen jälkeen. Asiasta oli pyydetty Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen asiantuntijoiden näkemys. Hankinta käsiteltiin budjettiriihessä elokuussa.

Pandemrix-rokotteita saaneiden 4 - 19-vuotiaiden riski sairastua narkolepsiaan oli 12,7-kertainen samanikäisiin rokottamattomiin verrattuna  - miten tämä on laskettu?

Taudin ilmaantuvuus laskettiin jakamalla tapausten lukumäärä seuranta-ajalla. Seuranta-aika oli määritelty etukäteen kirjatun tutkimusporotokollan mukaan alkamaan 1.1.2009. Rokottamattomien seuranta-aika muodostui täten kaikkien seurattavien ajasta ennen rokotuskampanjaa ja rokottamattomien ajasta rokotuskampanjan jälkeen (loppusyksystä 2009). Rokotettujen seuranta-aika laskettiin ajasta jälkeen rokotuksen. Näin määriteltynä alustavien tulosten mukaan narkolepsian ilmaantuvuus tutkimuksen seuranta-aikana oli rokotetuilla 12,7-kertainen rokottamattomiin nähden (95%:n luottamusväli 4.5-21.4).

Ilmaantuvuuden perusteella voidaan edelleen laskea, että narkolepsiaan on sairastunut n. kuusi lasta tai nuorta sataa tuhatta samanikäistä rokotettua kohden.

Tutkimuksen tiedonkeruu on päättynyt. Saadut tiedot on tarkistettu niin oireiden alkamisajan, diagnoosin varmuuden kuin rokotuskattavuudenkin suhteen. Nykytiedon valossa ei ole viitteitä siitä, että seuranta-ajan määrittelemisellä millään muulla tavoin olisi merkittävää vaikutusta nyt esitettyihin tuloksiin.

Menetelmä on kuvattu tarkemmin Kansallisen narkolepsiatyöryhmän väliraportin kappaleessa 8. Sitä on myös havainnollistettu väliraportin tiedotustilaisuuden dioissa 11 - 17.

Kansallisen narkolepsiatyöryhmän väliraportti 31.1.2011 (pdf 1,19 Mt)

Väliraportin tiedotustilaisuuden diat (pdf 1,2 Mt)