Pituus

Pituuskasvun seurannan tarkoituksena on nopeuttaa vähäoireisten sairauksien ja häiriöiden toteamista. Käytännössä pituutta arvioidaan suhteellisena pituutena, joka ilmaisee, paljonko tutkittava pituus poikkeaa standardideviaatioina samanikäisten ja samaa sukupuolta olevien terveiden, normaalipainoisten lasten keskipituudesta. Pituuskasvun taittuminen ei siis välttämättä tarkoita kasvunopeuden hidastumista.

Ajankohta
Välineet ja edellytykset
Mittaaminen
Pituusseula
Tulkinta ja jatkomenettely

Perustelut

Tavoitteet

  • Kasvuun vaikuttavien sairauksien ja häiriöiden varhainen toteaminen 
  • Väestötason terveystiedon kerääminen.

Suhteellinen pituus

  • Suhteellinen pituus ilmaisee, miten paljon pituus poikkeaa standardideviaatioina (SD-score, SDS) samanikäisten ja samaa sukupuolta olevien terveiden, normaalipainoisten lasten keskipituudesta. 
    • suhteellinen pituus on keskimittaisella 0 SD, keskimääräistä pidemmällä positiivinen ja keskimääräistä lyhyemmällä lapsella negatiivinen
    • käytännössä n. 68 prosenttia terveistä ja normaalipainoisista lapsista sijoittuu välille -1 - +1 SD ja n. 95 prosenttia välille -2 - +2 SD
    • jos pituuskäyrä taittuu SDS-käyrällä, pituuskasvu on muuttunut suhteessa samanikäisiin samaa sukupuolta oleviin terveisiin lapsiin
    • pituuskasvun taittuminen kasvukäyrällä ei välttämättä tarkoita, että kasvunopeus olisi hidastunut tai nopeutunut, vaan voi johtua mm. keskimääräisestä poikkeavasta kasvurytmistä (murrosiän ajoitus).

Ajankohta

  • Pituus mitataan jokaisessa lastenneuvolan määräaikaisessa terveystarkastuksessa.

Välineet ja edellytykset

Uudistetun kasvustandardin mukainen kasvukäyräsovellus

  • Integroituna potilastietojärjestelmään tai erillinen ohjelma
  • Tytöille ja pojille erilliset käyrät
  • Alle 2-vuotiaat 
    • x-akselilla ikä vuosina, y-akselilla pituus SDS-yksikköinä ja
    • x-akselille ikä vuosina ja y-akselille pituus senttimetreinä
    • ennen raskausviikkoa 37 eli ennenaikaisena syntyneille oma käyrästö
  • 1-20-vuotiaat
    • x-akselille ikä vuosina, y-akselille pituus SDS-yksikköinä ja
    • x-akselille ikä vuosina, y-akselille pituus senttimetreinä

Pituusmitat

  • Venymätön pituusmitta, jonka mitta-asteikon tarkkuus on yksi millimetri (1 mm).
  • Pöytämallinen pituusmitta alle 2-vuotiaiden lasten mittaamiseen
  • Seinään kiinnitettävä tai tukevasti jaloilla seisova pituusmitta yli 2-vuotiaiden mittaamiseen.
  • Mittausvälineet tulee tarkastaa säännöllisin väliajoin 
    • pituusmitan mitta-asteikon on oltava suorassa
    • pöytämitasta tarkastetaan lisäksi, että mittausalustan pehmusteet eivät haittaa mittauksen suorittamista tai tuloksen lukemista
    • seinälle kiinnitettävän pituusmitan kiinnityskorkeus mitataan huolellisesti yhden millimetrin tarkkuudella ennen kiinnitystä
    • pituusmitta kiinnitetään siten, ettei sen kiinnityskorkeus käytössä muutu
    • kiinnityskorkeus on hyvä tarkistaa puolivuosittain
    • seinämitan kohdalla tarkastetaan, että lattialista ei haittaa lapsen kantapäiden saamista kiinni seinää vasten

Mittauspaikka

  • Mittauspaikan tulee olla riittävän tilava sekä tutkittavalle että tutkijalle.

Mittaaminen

2-vuotiaat ja sitä nuoremmat

  • Lapsi mitataan selinmakuulla. 
  • Pituus mitataan päälaesta paljaisiin kantapäihin. 
  • Varmistetaan, että lapsen jalka ei ole varvasasennossa (kuva, jpeg, 92 kt). 
  • Vartalon tulee olla suorassa ja selän alustassa.
    • lapsi voi arastella viileä alustaa, jolloin kevyt vaatetus helpottaa mittaamista 
  • Pää asetetaan niin, että korva-aukot ja silmien ulkonurkat ovat samassa linjassa pystysuuntaan (kuva. jpeg, 93 kt). 
  • Lapsen asennon säilyminen mittauksen ajan varmistetaan siten, että yksi henkilö (yleensä lapsen huoltaja) huolehtii pään asennosta ja toinen henkilö (yleensä terveydenhoitaja) huolehtii alaraajojen asennosta ja lukee samalla mittaustuloksen.

Yli 2-vuotiaat

  • Lapsi mitataan seisten. 
  • Mittausta haittaavat hiuskoristeet ja kampaukset otetaan pois mittauksen ajaksi.
  • Kengät ja sukat riisutaan. 
  • Tarkistetaan, että:
    • lapsi seisoo paljain jaloin kovalla alustalla varoen varvasasentoa (kuva, jpeg, 90 kt)
    • selkä on suorana seinää vasten ja katse suoraan eteenpäin 
    • kantapäät ovat yhdessä, jalat suorina ja olkapäät rentoina
    • kantapäät, pohkeet, pakarat, hartiat sekä takaraivo ovat seinää vasten ja polvet ja lonkat ovat suorina
    • pään asento on mitattaessa siten, että silmien ulkonurkat ja korva-aukot ovat samassa mittaan nähden kohtisuorassa linjassa (kuva, jpeg, 93 kt)
  • Pituusmitan suorakulma lasketaan mitattavan päälaelle ja tarkastetaan, että mitta on luotisuorassa.
  • Tarkistetaan lapsen pään asento ja korjataan asento vielä tarvittaessa mittausasentoon tukemalla kartiolisäkkeestä ja takaraivosta. 
  • Lasta kehotetaan hengittämään sisään ja seisomaan suorana ja pitkänä. 
  • Varmistetaan, että kantapäät eivät nouse lattiasta. 
  • Mitta luetaan uloshengityksen jälkeen.
  • Seinämitan tulos luetaan asteikolta katsoen vaakasuoraan.
  • Pituusmittauksen tulos luetaan viimeisestä täydestä millimetristä, tulosta ei pyöristetä.
  • Mikäli kasvukäyrälle piirretty kasvu on taittunut, mitataan pituus uudelleen (tarkistusmittaus).

Tulosten kirjaaminen

  • Pituus merkitään senttimetreinä yhden desimaalin tarkkuudella (1 mm:n tarkkuudella) potilaskertomukseen. 
  • Ennenaikaisesti syntyneen lapsen (raskauden kesto alle 37 viikkoa) kasvua seurataan korjatun iän mukaan 2 vuoden ikään saakka. 
    • korjattu ikä vastaa kalenteri-ikää paremmin lapsen todellista biologista ikää, joka alkaa hedelmöityksestä
    • korjattu ikä lasketaan käyttäen syntymäajan sijasta laskettua aikaa (joka on arvioitu alkuraskauden aikaisen ultraäänitutkimuksen tai viimeisten kuukautisten perusteella) 
  • Pituuskasvun tulkinnassa tärkeät taustatiedot kysytään lapsen vanhemmilta yleensä jo äitiysneuvolassa, joten tietojen tulee siirtyä äitiysneuvolasta lastenneuvolaan perheen tullessa lastenneuvolan asiakkaaksi. Tarvittaessa tiedot kysytään lastenneuvolassa ensimmäisellä käyntikerralla ja tiedot tallennetaan lapsen potilaskertomukseen käyttäen yhdenmukaisia, kansallisesti sovittuja luokituksia ja koodistoja.
    • raskauden kesto
    • lapsen syntymämitat
    • biologisen äidin ja isän pituus 
    • tiedot perheenjäsenten kasvutavasta ja kypsymisaikataulusta (äidin menarkeikä ja isän kasvutapa ja kypsymisaikataulu)

Pituusseula

Periaate

  • Pituusseula antaa suuntaviivat tilanteisiin, joissa kasvua on selvitettävä ja seurattava tarkemmin.

Seulasäännöt

  • Suhteellinen ikäkohtainen pituus (pituuden SDS)
  • Suhteellisen pituuden poikkeaminen odotuspituudesta (perhekohtainen suhteellinen keskipituus)
  • Suhteellisen pituuden muutos

Pituusseulan tavoitteet

  • Löytää kaikki ne lapset, jotka tarvitsevat kasvun suhteen jatkoselvittely
  • Mahdollisimman moni poikkeavasti kasvava ja mahdollisimman harva terve lapsi jää seulaan

Uuden kasvustandardin seulasäännöt

  • Matemaattisesti monimutkaisia
    • voidaan käyttää vain ohjelmasovellusten kautta
  • Automaattinen kasvuseulaohjelma hälyttää, mikäli kasvuseulasäännöt rikkoutuvat
    • jos kasvu rikkoo useita kasvuseulan rajoja, on poikkeama todennäköisesti merkittävä

Soveltaminen käytännössä

  • Tämä ohjeistus perustuu vuonna 2010 uusittuihin kasvukäyrästöihin ja -seulasääntöihin.
  • Vanhoja kasvukäyrästöjä ja -seulasääntöjä käytetään niin kauan, kunnes uudet kasvukäyrästöt ja -seulasäännöt ovat käytössä sähköisissä potilastietojärjestelmissä.
  • Siirtymävaiheessa vanhoja kasvuseularajoja voidaan käyttää uusilla kasvukäyrillä.
    • Sallittu poikkeama odotuspituudesta on 2.3 SD-yksikköä
    • Jos odotuspituus ei ole tiedossa, sallittu poikkeama keskipituudesta on 2.7 SD-yksikköä
    • Vanhat pituuskasvun muutoksen seularajat on julkaistu Lääkärin käsikirjassa (Duodecim, vaatii käyttöoikeudet)
  • Seulonnan tarkoituksenmukaisen toteutumisen kannalta on tärkeää, että automaattiset kasvuseulat saadaan tietojärjestelmiin mahdollisimman pian.

Tulkinta ja jatkomenettely

Periaatteet

  • Kasvuseulat eivät poista kasvukäyrien silmämääräisen arvion tärkeyttä. 
  • Lapset kasvavat hyvin yksilöllisesti, mutta terve ja hyvinvoiva lapsi kasvaa johdonmukaisesti. 
  • Pituuskäyrän tarkastelussa tärkeintä on todeta kasvun taittuminen (näkyy suhteellisen pituuden muutoksena), joka viittaa hankittuun, mahdollisesti hoidettavissa olevaan sairauteen
    • erityisesti on huomattava tilanne, jossa paino on taittunut vastakkaiseen suuntaan 
    • muutos keskimittaan päin ei ole yhtä huolestuttavaa, kun muutos keskimitasta poispäin
  • Imeväisen ravitsemustilaa arvioidaan painon (ei pituuden) perusteella.

Normaali kasvu

  • Sekä kasvupotentiaali (ihanteellisissa oloissa saavutettava pituus) että kasvutempo ovat periytyviä ominaisuuksia. 
  • Syntymän jälkeinen kasvu on nopeaa, mutta jyrkästi hidastuvaa. 
  • Monet sikiöaikaiset tekijät vaikuttavat pituuskasvuun. suhteellinen pituus vaihtelee erityisen paljon imeväisiässä
    • jos vastasyntyneen suhteellinen pituus syntyessä poikkeaa paljon geneettisesti määräytyvästä odotuspituudesta, 1-2 ensimmäisen elinvuoden aikana lapsen kasvu hakee oman kasvukanavansa
    • alle 2-vuotiailla lapsilla painonkehitys on pituuskasvua tärkeämpi terveyden ja hyvinvoinnin mittari
    • imeväisen ravitsemustilaa arvioidaan painon perusteella
    • hidastuneeseen pituuskasvuun kannatta alle kahden vuoden ikäisillä kiinnittää erityistä huomiota lähinnä, jos se on pysähtynyt tai hidastunut hyvin selvästi

Poikkeavan pituuskasvun syyt

  • Johdonmukainen lyhyt- tai pitkäkasvuisuus 
    • yleensä syynä on normaalin variaatio eli vanhemmilta peritty suuri tai pieni loppupituus, jonka ilmenemistä kasvukäyrillä peritty hidas tai nopea kasvurytmi voi korostaa
    • hyvin suureen tai pieneen suhteelliseen pituuteen johtavat oireyhtymät ovat harvinaisia ja niihin liittyy usein poikkeavat mittasuhteet
  • Hidastunut pituuskasvu puutteellinen ravitsemus
    • endokrinologinen sairaus (esim. kilpirauhasen vajaatoiminta)
    • psykososiaaliset ongelmat
    • lääkitys (glukokortikoidit missä muodossa tahansa)
    • imeytymishäiriö (keliakia, ruoka-aineallergia)
    • mikä tahansa yleissairaus
  • Kiihtynyt pituuskasvu 
    • poikkeavan nopeaa kasvua aiheuttavat sairaudet ovat hyvin harvinaisia
  • Kasvun taittuminen imeväisiässä tai varhaisessa leikki-iässä
    • alle kaksivuotiailla lapsilla tärkein normaalin pituuskasvun edellytys on riittävä ravitsemus

Toiminta kasvuseulan hälyttäessä

  • Tarkistetaan, onko pituus on mitattu ja kirjattu oikein. 
  • Jos pituuskasvun poikkeavuus on todellinen, tilannetta on vähintäänkin seurattava tihennetyillä kasvukontrolleilla.
  • Automaattinen kasvuseula voi antaa ehdotuksen jatkotoimenpiteistä, mutta suunnitelman on aina perustuttava kokonaisvaltaiseen arvioon.
  • Jos kasvun muutokseen liittyy sairauden oireita tai kasvussa on selkeä usean mittauksen varmentava jatkuva muutos (erityisesti, jos muutos on samanaikainen ja vastakkaisuuntainen pituudessa ja painossa/painoindeksissä) lääkärin on syytä arvioida ja selvittää tilannetta viipymättä. 
  • Ennen mahdollista erikoissairaanhoitoon lähettämistä perusterveydenhuollossa voidaan todeta/poissulkea tavallisimmat kasvuhäiriöön johtavat sairaudet verikokein 
    • lyhytkasvuisilla vähintään verenkuva, lasko, TSH, keliakiaseula, kalkkiaineenvaihdunta, maksa- ja munuaisarvot ja muut näytteet mahdollisten oireiden perusteella
    • jos kasvu on selvästi poikkeavaa eikä sille ole osoitettavissa fysiologista syytä, lähete tai konsultaatiopyyntö on syytä tehdä, vaikkei todettaisikaan mitään sairauteen viittaavaa

Kirjoittajat

Jarmo Salo, Päivi Mäki, Leo Dunkel

Lähteet

Dunkel L (2009) Normaali ja poikkeava kasvu. Teoksessa Endokrinologia (toim. Välimäki M., Sane T. ja Dunkel L.). Kustannus Oy Duodecim.

Karvonen M, Hannila ML, Saari A & Dunkel L (2012) New Finnish reference for head circumference from birth to 7 years. Ann Med 44(4), 369-74.

Knuuttila J, Kylmälä K, Liukko M, Pommelin P (1999) Terveydenhuollon laadunhallinta. Suuntaviivoja terveydenhuollon laitteiden kalibroinnille. Lääkelaitoksen julkaisusarja 2/1999.

Mäki P, Wikström K, Hakulinen-Viitanen T ja Laatikainen T (toim.) (2011) Terveystarkastukset lastenneuvolassa & kouluterveydenhuollossa - Menetelmäkäsikirja (pdf, 2,34 Mt). Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen oppaita 14. Tampere.

Saari A, Sankilampi U & Dunkel L (2010) On aika uudistaa suomalaisten lasten kasvukäyrät (pdf 2,27 Mt). Duodecim 126(24), 2799-2802.

Saari A, Sankilampi U & Dunkel L (2012) Multiethnic WHO Growth Charts May Not Be Optimal in the Screening of Disorders Affecting Height: Turner Syndrome as a Model. Arch Pediatr Adolesc Med, 1-2.

Saari A, Sankilampi U, Hannila ML, Kiviniemi V, Kesseli K & Dunkel L (2010) New Finnish growth references for children and adolescents aged 0 to 20 years: Length/height-for-age, weight-for-length/height, and body mass index-for-age. Ann Med 44(4), 369-74

Saari A, Sankilampi U, Hannila ML, Saha MT, Makitie O & Dunkel L (2012) Screening of turner syndrome with novel auxological criteria facilitates early diagnosis. J Clin Endocrinol Metab 97(11), E2125-32.

Salo J, Dunkel L, Pouta A, Anttila-Bondestam J, Hakulinen-Viitanen T, Järvenpää K, Kemppainen E, Komulainen J, Lagström H, Mäki P, Sankilampi U, Tapanainen P (2011) Lasten kasvunseurannan uudistaminen. Asiantuntijaryhmän raportti (pdf 2,23 Mt). Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen raportteja 49/2011. Tampere.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Lastenlääkäriyhdistys ry:n asettama työryhmä (2013) Lasten lihavuus. Käypä hoito -suositus. 

Tapanainen P (2004) Normaali kasvu. Teoksessa Lastentaudit (toim. Petäjä J. ja Siimes M.). Kustannus Oy Duodecim.

Laki terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista (629/2010). 

Asetus terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista (1506/1994)

Valtioneuvoston asetus terveydenhuollossa käytettävistä muista kuin itse toimivista vaaoista (1182/2002)

Lastenneuvolakäsikirja